Root cause analysis of an old accident in an explosives production plant

Safety Science

Volumn 48, Issue 10, 2010, Pages 1530-1544

  Ferjencik, Milos ^a  

^a UNIVERSITY OF PARDUBICE   (Czech Republic)

Author keywords

Root cause analysis; Root cause map; Safety culture; Safety management system; Smokeless powder detonation

Indexed keywords

ROOT CAUSE; ROOT CAUSE ANALYSIS; SAFETY CULTURE; SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS; SMOKELESS POWDERS;

ACCIDENTS; DETONATION; MANAGEMENT; PROFESSIONAL ASPECTS;

PROBLEM SOLVING;

EXPLOSIVE;

ACCIDENT PREVENTION; ARTICLE; CHEMICAL ACCIDENT; CHEMICAL INDUSTRY; COMBUSTION; CZECHOSLOVAKIA; EXPLOSION; OCCUPATIONAL SAFETY; ORGANIZATION AND MANAGEMENT; PRIORITY JOURNAL; ROOT CAUSE ANALYSIS;

EID: 77956228780     PISSN: 09257535     EISSN: None     Source Type: Journal    
DOI: 10.1016/j.ssci.2010.06.003     Document Type: Article

References (20)

1. Center for Chemical Process Safety (CCPS) Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents 1992, American Institute of Chemical Engineers, New York.
2. Center for Chemical Process Safety (CCPS) Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents 2003, American Institute of Chemical Engineers, New York. second ed.
3. Center for Chemical Process Safety (CCPS) Guidelines for Risk Based Process Safety 2007, American Institute of Chemical Engineers, New York.
4. Council of the EU Council Directive 96/82/EC of 9 December 1996 on the control of major-accident hazards involving dangerous substances. Official Journal of the European Communities 1996, L 10:10-33. (14.1.1997).
5. Československá státní norma (ČSN) Zřizování skladů výbušin a výrobků obsahujících výbušiny, ČSN 73 5530 1965, Úřad pro normalizaci a měření, Praha.
6. Činčár, Š., 1985. Znalecký posudek kvýbuchu na objektu B 79 ve VCHZ Synthesia n. p., Pardubice - Semtín dne 28. 5. 1984. Část: Posouzení dodržování normativů. Pardubice (15.2.1985).
7. Ferjencik M., Kuracina R. MORT WorkSheet or how to make MORT analysis easy. Journal of Hazardous Materials 2008, 151:143-154. 10.1016/j.jhazmat.2007.05.064.
8. Hendershot D.C., Smades W. Safety culture begins in the classroom. Process Safety Progress 2007, 26(2):83-84. 10.1002/prs.10200.
9. Hollnagel, E., 2009. How Accident Investigations Contribute To Learning: What You Look For Is What You Find. In: JRC/ESReDA Seminar on Lessons Learned from Accident Investigation, Coimbra, Portugal, June 2-3, 2009.
10. International Nuclear Safety Advisory Group (INSAG), 1991. Safety Culture, Safety Series No. 75-INSAG-4. IAEA, Vienna.
11. Kletz T. Learning from Accidents, second revised ed 1994, Butterworth-Heinemann, Oxford.
12. Králíček P. Hodnocení závažné havárie ve výrobě bezdýmných prachů. Závěrečná písemná práce licenčního studia 2009, Univerzita Pardubice, Fakulta chemicko-technologická, Pardubice.
13. Noordwijk Risk Initiative Foundation (NRI), 2002. NRI MORT analytical logic diagram, NRI-II. Noordwijk Risk Initiative Foundation, Delft. http://www.nri.eu.com.
14. Nováčková, S. (produkce), 2002. Osudové okamžiky, Pardubice - Semtín 1984 (jeden díl ze série televizních pořadů). Ostrava, Česká Republika, Česká televize.
15. Oddělení vyšetřování VB, 1984. Požár a následný výbuch vn. p. VChZ Synthesia Pardubice - Semtín, ke kterému došlo na objektu B-79 dne 28. 5. 1984, ČVS: VV-193/84. Okresní správa SNB, Pardubice.
16. Pidgeon N., O'Leary M. Man-made disasters: why technology and organizations (sometimes) fail. Safety Science 2000, 34:15-30.
17. Rooney J.J., Vanden Heuvel L.N. Root cause analysis for beginners. Quality Progress 2004, July:45-53.
18. Sutton I.S. Use root cause analysis to understand and improve process safety culture. Process Safety Progress 2008, 27(4):274-279. 10.1002/prs.10271.
19. Vyšetřovací pracovní skupina VChZ, 1984. Zpráva o šetření příčin havárie na objektu B 79, ke které došlo dne 28. 5. 1984 na 10. oddělení III. cechu. VChZ Synthesia n. p., Pardubice - Semtín (24.9.1984).
20. World Association of Nuclear Operators (WANO), 1998. WANO Operating Experience Programme (Event Reporting), Implementing Guideline.