Capability-based justice as theological socio-ethical guiding criterion for the prioritization of scarce resources in the healthcare system;Befähigungsgerechtigkeit als theologischsozialethisches Leitkriterium für die Priorisierung knapper Ressourcen im Gesundheitswesen

Zeitschrift fur Medizinische Ethik

Volumn 55, Issue 1, 2009, Pages 29-44

  Dabrock, Peter ^a   Ried, Jens ^a  

^a NONE

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Capabilities; health policy; personal responsibility; prioritization; scarcity of resources

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EID: 77956010205     PISSN: 09447652     EISSN: None     Source Type: Journal    
DOI: 10.14623/zfme.2009.1.29-44     Document Type: Article

References (55)

1. 1 Vgl. A.S. Daar/P.A. Singer/L.P. Deepa u.a., Grand challenges in chronic non-communicable diseases, in: Nature 450 (2007) 494–496.
2. 2 Vgl. dazu für viele andere G. Marckmann, Gesundheit und Gerechtigkeit, in: Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 51 (2008) 887–894.
3. 3 Zur Diskussion um diesen Begriff vgl. S. Huster, Grundversorgung und soziale Gerechtigkeit im Gesundheitswesen und P. Dabrock, Befähigungsgerechtigkeit als Kriterium zur Beurteilung von Grundversorgungsmodellen im Gesundheitswesen. Anmerkungen und Alternativen zu einem Vorschlag Stefan Husters, beide in: O. Rauprich/G. Marckmann/J. Vollmann (Hrsg.), Gleichheit und Gerechtigkeit in der modernen Medizin, Paderborn 2005, 187–211. 213–245;
4. sowie M. Nettesheim, Der verfassungsrechtliche Rahmen der Rationierung in der Gesundheitsversorgung, in: Zeitschrift für medizinische Ethik 48 (2002) 139–158.
5. Grundlegend dazu aus der verfassungsrechtlichen Literatur ist S. Huster, Gesundheitsgerechtigkeit: Public Health im Sozialstaat, in: Juristenzeitung 63 (2008) 859–867
6. sowie die umfassende Untersuchung von H.M. Heinig, Der Sozialstaat im Dienst der Freiheit. Zur Formel vom»sozialen« Staat in Art. 20 Abs. 1 GG (Jus Publicum 175), Tübingen 2008, bes. 416–449 (dort auch weitere Literatur).
7. 4 Vgl. W. Kersting, Kritik der Gleichheit. Über die Grenzen der Gerechtigkeit und der Moral, Weilerswist, 2002, 144 f.
8. 5 Grundlegend wird dies festgehalten von T. Parsons, The Social System, 5. Auflage, Glencoe 1964, 430:»[T]he problem of health is intimately involved in the functional prerequisites of the social system […]. Certainly by almost any definition health is included in the functional needs of the individual member of the society, so that from the point of view of functioning of the social system, too low a general level of health, too high an incidence of illness, is dysfunctional.« Dass und wie die beiden Dimensionen der Gesundheit als privates und öffentliches Gut sich überlappen und gegenseitig zur Voraussetzung haben, führt N. Daniels, Just Health: Meeting Health Needs Fairly, Cambridge 2007, im Hinblick auf die Bedeutung der Gesundheit für die Chancengerechtigkeit aus.
9. 6 Vgl. Marckmann, Gesundheit und Gerechtigkeit (Anm. 2), 888 f.
10. 7 Vgl. Zentrale Ethikkommission, Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung. Stellungnahme der Zentralen Ethikkommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten bei der Bundesärztekammer, Berlin 2007 [www.zentrale-ethikkommission.de/downloads/LangfassungPriorisierung.pdf]; P. Dabrock, Befähigungsgerechtigkeit, 214 (Anm. 3).
11. 8 Bislang ist in den einschlägigen Debatten in Deutschland der Begriff der»Rationierung« (noch) vorherrschend. Von»Priorisierung« zu sprechen hat neben dem Vorteil, damit die international gängigere Terminologie zu verwenden
12. (vgl. N. Kenny/C. Joffres, An Ethical Analysis of International Health Priority-Setting, in: Health Care Analysis 16 (2008) 145–160)
13. , den Vorzug, auf das zu fokussieren, was positiv gewollt und/oder geboten ist, nämlich diejenigen Gesundheitsleistungen, die unabdingbar sind für einen angemessenen und nachhaltigen Schutz und eine die gesamte Bevölkerung inkludierende Garantie des Gutes Gesundheit auf einem basalen Niveau.»Rationierung« nimmt dagegen eher diejenigen Gesundheitsleistungen in den Blick, die nicht (mehr) zum decent minimum zu zählen sind, allerdings ohne den Bereich der von dieser unteren Grenze umschlossenen Gesundheitsleistungen positiv zu füllen. Beide Begriffe implizieren sich zwar zu einem gewissen Grade gegenseitig. Es ist aber gerade aus ethischer Sicht alles andere als gleichgültig, mit welcher Zielperspektive entschieden und gehandelt wird. Da Gesundheit als vielfach konditionales, individuelles wie öffentliches Gut von hohem Stellenwert ist und seiner Garantie letztlich alle Bemühungen der Gesundheitspolitik dienen (sollten), erscheint es angemessen und sinnvoll, im sozialethischen Diskurs den direkter damit assoziierten Terminus»Priorisierung« zu verwenden.
14. 9 Vgl. zur Bedeutung der doppelten Perspektive von Effizienz des Systems und Effizienz im System B. Laux, Zwischen Würde und Preis. Ethische, moralische und religiöse Aspekte von Gesundheit, Krankheit und Medizin, in: T. Kingreen/B. Laux (Hrsg.), Gesundheit und Medizin im interdisziplinären Diskurs, Berlin 2008, 3–23, bes. 19.
15. 10 Vgl. U.K. Preusker, Priorisierung statt verdeckter Rationierung, in: Deutsches Ärzteblatt 104 (2007) A930–A936.
16. 11 Vgl. T. Jähnichen, Die soziale Konstruktion von»Knappheit«. Über die Unausweichlichkeit von Verteilungskonflikten im Sozialsystem, in: Zeitschrift für Evangelische Ethik 43 (1999) 22–25.
17. 12 Vgl. dazu die grundlegenden und instruktiven Ausführungen in M. Zimmermann-Acklin, Knappheit gerecht gestalten. Thesen zur Rationierung im Gesundheitswesen, Basel 2008, sowie die im Band B. Schöne-Seifert/A.M. Buyx/J.S. Ach (Hrsg.), Gerecht behandelt? Rationierung und Priorisierung im Gesundheitswesen, Paderborn 2006 versammelten Beiträge und stellvertretend für die Arbeiten von G. Marckmann, Gesundheit und Gerechtigkeit (Anm. 2).
18. 13 P. Dabrock, Fundamentaltheologische Bioethik angesichts der Herausforderungen moderner Gesellschaft, in: P. Dabrock/L. Klinnert/S. Schardien, Menschenwürde und Lebensschutz. Herausforderungen theologischer Bioethik, Gütersloh 2004, 19–56, bes. 38–46.
19. 14 Das Charakteristikum einer fundamentaltheologischen Ethik ist es, vor dem Hintergrund der in 1. Petr 3,15 niedergelegten Forderung»Seid allezeit bereit zur Verantwortung vor jedermann, der von euch Rechenschaft fordert über die Hoffnung, die in euch ist!« die darin festgeschriebene universale Ausrichtung auf die Rechenschaftsfähigkeit gegenüber einem explizit nicht im christlichen Glauben verwurzelten»jedermann« und insofern die Kommunikationsfähigkeit der christlichen Theologie über ihr eigenes religiöses Sprachspiel hinaus ernst zu nehmen und systematisch zu reflektieren.
20. 15 Noch immer grundlegend dazu ist H. Bedford-Strohm, Vorrang für die Armen. Auf dem Weg zu einer theologischen Theorie der Gerechtigkeit (Öffentliche Theologie 4), Gütersloh 1993.
21. P. Dabrock in Befähigungsgerechtigkeit als Ermöglichung gesellschaftlicher Inklusion, in: H.-U. Otto/H. Ziegler (Hrsg.), Capabilities – Handlungsbefähigung und Verwirklichungschancen in der Erziehungswissenschaft, Berlin 2008, 17–53
22. 17 Vgl. dazu P. Dabrock, Menschenbilder und Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen. Perspektiven theologischer Sozialethik, in: Deutsche Medizinische Wochenschrift 128 (2003) 210–213;
23. J.-H. Heinrichs, Grundbefähigungsgleichheit im Gesundheitswesen, in: Ethik in der Medizin 17 (2005) 90–102, sowie zum capabilities-approach insgesamt P. Dabrock, Befähigungsgerechtigkeit (Anm. 15);
24. H.-U. Otto/H. Ziegler (Hrsg.), Capabilities – Handlungsbefähigung und Verwirklichungschancen in der Erziehungswissenschaft, Berlin 2008;
25. J.M. Alexander, Capabilities and social justice: the political philosophy of Amartya Sen and Martha Nussbaum, Aldershot 2008.
26. 18 Vgl. D. W. Brock, Priority to the Worse Off in Health-Care Resource Prioritization, in: R. Rhodes/ M.P. Battin/A. Silvers (Hrsg.), Medicine and Social Justice. Essays on the Distribution of Health Care, Oxford 2002, 362–372,
27. B. Schöne-Seifert/A.M. Buyx/J.S. Ach (Hrsg.), Gerecht behandelt? Rationierung und Priorisierung im Gesundheitswesen, Paderborn 2006, 183–213, bes. 199–202.
28. 19 Vgl. dazu D.W. Brock, Ethische Probleme (Anm. 15), 202f.
29. 20 V. Neumann/J. Nicklas-Faust/M.H. Werner halten zu Recht fest:»Der Krankheitsbegriff bzw. die Unterscheidung krank/gesund‘dient mithin als zentrales Kriterium für die Eingrenzung des Leistungsspektrums der gesetzlichen Krankenversicherung« (Wertimplikationen von Allokationsregeln, -verfahren und -entscheidungen im deutschen Gesundheitswesen (mit Schwerpunkt auf dem Bereich der GKV). Gutachten im Auftrag der Enquete-Kommission»Ethik und Recht der Modernen Medizin« des Deutschen Bundestags, 15. Legislaturperiode, 2005, 85 [www.webarchiv.bundestag.de/archive/2007/0108/ parlament/gremien/kommissionen/archiv15/ethik_ med/gutachten/gutachten_04_allokation.pdf ].
30. 21 Vgl. G. Khushf, An agenda for future debate on concepts of health and disease, in: Medicine, Health Care and Philosophy 10 (2007) 19–27.
31. 22 Vgl. dazu v. a. die Ausführungen in C. Lenk, Therapie und Enhancement. Ziele und Grenzen der modernen Medizin (Münsteraner Bioethik Studien 2), Münster/Hamburg/London 2002, sowie in D. Lanzerath, Krankheit und ärztliches Handeln. Zur Funktion des Krankheitsbegriffs in der medizinischen Ethik (Alber Praktische Philosophie 66), Freiburg i. Br./München 2000, und J. Wallner, Ethik im Gesundheitssystem. Eine Einführung, Wien 2004.
32. 23 Dies entspricht dem Ansatz von C. Boorse, Health as a Theoretical Concept, in: Philosophy of Science 44 (1977) 542–573.
33. 24 Vgl. Zentrale Ethikkommission, Priorisierung (Anm. 7), bes. 22ff. Der Erstautor dieses Artikels ist Mitglied der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer und war an der Erarbeitung der Stellungnahme beteiligt. Der 111. Deutsche Ärztetag hat mit den im Mai 2008 beschlossenen»Gesundheitspolitischen Leitsätzen der Ärzteschaft« – kurz: Ulmer Pa-pier – ebenfalls einen sehr differenzierten und umfassenden Beitrag in den Priorisierungsdiskurs eingebracht [http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/UlmerPapierDAET111. pdf ].
34. 25 Im Unterschied zur standardmäßig vorgetragenen rule of rescue rekurriert die ZEKO damit auf die Würde-Basierung des Verfassungsrechts. Wo Menschen wissentlich Leid und Schmerz ausgesetzt sind, komme der Staat seiner primären Aufgabe des Schutzes und der Achtung der Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG) nicht nach.
35. 26 Zentrale Ethikkommission, Priorisierung (Anm. 7), 23.
36. 27 Vgl. dazu nur A. Mielck, Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Eine Einführung in die aktuelle Diskussion, Bern 2005;
37. M. Richter/K.Hurrelmann (Hrsg.), Gesundheitliche Ungleichheit. Grundlagen, Probleme, Konzepte, Wiesbaden 2006; sowie das Heft 10/2007 von Aus Politik und Zeitgeschichte zum Thema Gesundheit und soziale Ungleichheit.
38. 28 Zentrale Ethikkommission, Priorisierung (Anm. 7), 30f. Vgl. zur ersten Übersicht zu dieser Frage O. Rauprich, Gleiche Gesundheit und Gerechtigkeit, in: B. Schöne-Seifert/A.M. Buyx/ J.S. Ach (Hrsg.), Gerecht behandelt? Rationierung und Priorisierung im Gesundheitswesen, Paderborn 2006, 51–87.
39. Wie nicht zuletzt die in Heft 2 im 51. Jahrgang (2008) des Bundesgesundheitsblattes vereinigten Beiträge zeigen, hat mittlerweile auch in Deutschland eine ethische Diskussion um Public Health begonnen, von der in der Zukunft sicherlich einiger Impetus auch für die Priorisierungsdebatte ausgehen wird; siehe dazu auch P. Dabrock, Zur Eigenart von Public-Health-Ethik und Ethik des Gesundheitswesens gegenüber biomedizinischer Ethik, in:
40. A. Brand/D. v. Engelhardt/A. Simon/K.-H. Wehkamp (Hrsg.), Individuelle Gesundheit versus Public Health? (Ethik in der Praxis 11), Münster 2002, 79–95 und S. Huster, Gesundheitsgerechtigkeit (Anm. 3).
41. 29 Vgl. dazu I. Law/H. Widdows, Conceptualising Health: Insights from the Capability Approach, in: Health Care Analysis 16 (2008) 303–314.
42. 30 Der unlängst erschienene Datenreport: Der Sozialbericht für Deutschland, hrsg. vom Statistischen Bundesamt hat von empirischer Seite gezeigt, dass die Mehrheit der Bevölkerung in der Bundesrepublik ein Mehr an Eigenverantwortung in allen Bereichen der sozialen Sicherung, insbesondere aber in der Gesundheitsversorgung, befürwortet. Dieser Befund gewinnt noch einmal besondere Konturen vor dem Hintergrund eines insgesamt sehr niedrigen Vertrauens in die sozialen Sicherungssysteme, wobei der Krankenversicherung aber immer noch doppelt so viele Bürger vertrauen als beispielsweise der Rentenversicherung
43. [http://www.destatis.de/ jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Navigation/Pub-likationen/Querschnittsveroeffentlichungen/Datenreport_ _downloads,templateId=renderPrint.psml_ _nnn=true].
44. (T. Kripic-Mocilar, Mitverantwortung für die eigene Gesundheit (Studien zur Rechtswissenschaft 122),
45. ; vgl. dazu insgesamt D. Schneider, Eigenverantwortung im Krankenversicherungsrecht, in
46. : A. Hilbert/ P. Dabrock/W. Rief (Hrsg.), Gewichtige Gene. Eigenverantwortung zwischen Prädisposition und Eigenverantwortung, Bern 2008, 69–81.
47. 32 Vgl. dazu schon O. Höffe, Medizin in Zeiten knapper Ressourcen – oder: Besonnenheit statt Pleonexie, in: Deutsches Ärzteblatt 95 (1998) A202–A205 sowie A. M. Buyx, Eigenverantwortung als Verteilungskriterium im Gesundheitswesen. Theoretische Grundlagen und praktische Umsetzung, in: Ethik in der Medizin 17 (2005) 269–283, bes. 281.
48. 33 Vgl. P Dabrock/P. Schröder, Public Health Gen-Ethik (Medizinethische Materialien 171), Bochum 2006.
49. (vgl. F. Nullmeier, Paradoxien der Eigenverantwortung, in: L. Heidbrink/A. Hirsch (Hrsg.), Verantwortung in der Zivilgesellschaft. Zur Konjunktur eines widersprüchlichen Prinzips. Frankfurt a.M./New York 2006, 151–164)
50. (vgl. D. Ahrens, Gesundheitsökonomie und Gesundheitsförderung. Eigenverantwortung für Gesundheit?, in: Gesundheitswesen 66 [2004] 213–221).
51. So berechtigt die vorgebrachte Kritik einerseits ist, so vorschnell ist der Ab-schied von der Eigenverantwortung andererseits. Vom Standpunkt des Befähigungsprinzips aus erscheint die Möglichkeit zu einer eigenverantwortlichen Lebensführung – auch in Bezug auf das Gesundheitsverhalten – als ein hohes Gut, das freilich nicht vorausgesetzt werden darf, sondern das unter ständiger Berücksichtigung der sozialen Rahmenbedingungen gefördert werden muss. Dass damit eine Fülle an Entscheidungen in verschiedenen Bereichen der Politik auch eine gesundheitspolitische Dimension erhalten, steht dabei in Übereinstimmung mit der wachsenden Bedeutung sozialer Faktoren in den Gesundheitswissenschaften.
52. 35 Vgl. D. Strech/K. Börchers/D. Freyer/A. Neumann/J. Wasem/G. Marckmann, Ärztliches Handeln bei Mittelknappheit. Ergebnisse einer qualitativen Interviewstudie, in: Ethik in der Medizin 20 (2008) 94–109;
53. s. auch A. Hasman/E. Mcintosh/T. Hope, What reasons do those with practical experience use in deciding on priorities for healthcare resources? A qualitative study, in: Journal of Medical Ethics 34 (2008) 658–663.
54. 36 Vgl. K. Baeroe, Priority setting in health care: on the relation between reasonable choices on the micro-level and the macro-level, in: Theoretical Medicine and Bioethics 29 (2008) 87–102.
55. 37 Vgl. Zentrale Ethikkommission, Priorisierung (Anm. 7), 21f.