Medical malpractice as reflected by the forensic evaluation of 4450 autopsies

Forensic Science International

Volumn 190, Issue 1-3, 2009, Pages 58-66

  Madea, Burkhard ^a   Preuß, Johanna ^a  

^a UNIVERSITY OF BONN   (Germany)

Author keywords

Autopsies; Expert opinion; Forensic medicine; Lethal outcome; Medical malpractice claims

Indexed keywords

ADVISORY COMMITTEE; ARTICLE; AUTOPSY; CAUSE OF DEATH; FORENSIC IDENTIFICATION; FORENSIC MEDICINE; FORENSIC PATHOLOGY; FORENSIC SCIENCE; GERMANY; HEALTH INSURANCE; HOSPITAL PHYSICIAN; HUMAN; HUMAN TISSUE; LETHALITY; MAJOR CLINICAL STUDY; MALPRACTICE; MANDATORY REPORTING; MEDICAL ERROR; MEDICOLEGAL ASPECT; PATIENT SAFETY; PRIORITY JOURNAL; PRIVATE PRACTICE; REGISTRATION; RETROSPECTIVE STUDY;

EID: 67650649399     PISSN: 03790738     EISSN: None     Source Type: Journal    
DOI: 10.1016/j.forsciint.2009.05.013     Document Type: Article

References (77)

1. Althoff H., and Solbach T. Analyse arztstrafrechtlicher Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft Aachen zwischen 1978 und 1981. Z. Rechtsmed. 93 (1984) 273-282
2. Berner B. Tätigkeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen in Deutschland. In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 33-37
3. Bove K.E., and Iery C. The role of the autopsy in medical malpractice cases. I. A review of 99 appeals court decisions. Arch. Pathol. Lab. Med. 126 9 (2002) 1023-1031
4. Bove K.E., and Iery C. The role of the autopsy in medical malpractice cases. II. Controversy related to autopsy performance and reporting. Arch. Pathol. Lab. Med. 126 9 (2002) 1032-1035
5. Bratzke H.J. Erfassung tödlicher Medizinschadensfälle mit dem Deutschen Forensischen Sektionsregister ("Obductio"). In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 179-183
6. Brennan T.A., Sox C.M., and Burstin H.R. Relation between negligent adverse events and the outcomes of medical-malpractice ligitation. N. Engl. J. Med. 335 (1996) 1963-2196
7. Bundesärztekammer, Stellungnahme zur "Autopsie" - Kurzfassung, Dtsch Ärztebl 102 (2005) B2993-B3001. Langfassung unter: http://www.bundesaerztekammer.de/30/Richtlinien/Wb/index.html.
8. Council of Europe, Committee of Ministers, Recommendation REC7 of the Committee of Ministers to Member States on Medical Management of Patient Safety and Prevention of Adverse Events in Health Care, 2006. http://www.coe.int/T/E/socialcohesion/health.
9. Dettmeyer R., and Madea B. Rechtsmedizinische Gutachten in arztstrafrechtlichen Ermittlungsverfahren. Medizinrecht 12 (1999) 533-539
10. Dettmeyer R., Egl M., and Madea B. Medical malpractice charges in Germany-role of the forensic pathologist in the preliminary criminal proceeding. J. Forensic Sci. (2005) 423-427
11. Dettmeyer R., Driever F., Becker A., Wiestler O., and Madea B. Fatal myeloencephalopathy due to accidental intrathecal vincristin administration-a report of two cases. Forensic Sci. Int. 122 (2001) 60-64
12. Deutscher Bundestag 15, Wahlperiode, Drucksache 15/530, Gutachten 2003 des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.
13. Doberentz E., Unkrig S., and Madea B. Erstickung nach misslungener Anlage eines zentralen Venenkatheters. Rechtsmedizin (2008) doi:10.1007/s00194-008-0568-x
14. Ebbesen J., Buajordet I., Erikssen J., Brors O., Hilberg T., Svaar H., and Sandvik L. Drug-related deaths in a department of internal medicine. Arch. Intern. Med. 161 (2001) 2317-2323
15. Eisenmenger W. Medizinschadensfälle in der ärztlichen Fortbildung. In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 211-217
16. Eissler M. Auswertung der Ergebnisse der Gutachterkommission für Fragen ärztlicher Haftpflicht bei der Landesärztekammer Baden-Württemberg für das Jahr 2002. MedR (2004) 429-433
17. Eissler M. Die Ergebnisse der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen in Deutschland - ein bundesweiter Vergleich. MedR 5 (2005) 280-282
18. J. Erikssen, Deaths associated with drug therapy. 1. Deutscher Kongress für Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie, Saarbrücken, 2005.
19. Grandt D., Friebel H., and Müller-Oerlinghausen B. Arzneitherapie(un)sicherheit. Notwendige Schritte zur Verbesserung der Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie. Deutsches Ärzteblatt (2005) B431-B437
20. Günter H.H. Staatsanwaltschaftliche Ermittlungen gegen Ärzte bei Verdacht eines "Kunstfehlers". DRiZ (1978) 326-334
21. M.L. Hansis, D.E. Hansis, Der ärztliche Behandlungsfehler. 2. Aufl. Ecomed Landsberg, 2001.
22. Hansis M.L., and Hart D. Medizinische Behandlungsfehler in Deutschland. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 4 (2001) 1-15
23. Jonitz G., and Barth S. Verbesserung der Datenlage zu Medizinschadensfällen und Behandlungsfehlern bzw. Behandlungsfehlervorwürfen. In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 165-169
24. Juvin P., Teissiere F., Brion F., Desmonts J.M., and Durigon M. Postoperative death and malpractice suits: is autopsy useful?. Anesth. Analg. 91 (2000) 344-346
25. In: Kohn L.T., Corrigan J.M., and Donaldson M.S. (Eds). To Err is Human. Building a Safer Health System (2001), National Academy Press, Washington, DC
26. Lauterberg J. Diversität und Kerndatensatz - Bericht aus der Arbeitsgruppe Behandlungsfehlerregister. In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 269-276
27. Lauterberg J., and Mertens A. Behandlungsfehler-Management in der Gesetzlichen Krankenversicherung am Beispiel der AOK. In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 57-63
28. Lignitz E., and Mattig W. Der iatrogene Schaden (1989), Akademie-Verlag, Berlin
29. Madea B. Rechtliche Aspekte der Arzneimitteltherapie - Aufklärung über Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen. In: Madea B., Winter U.J., Schwonzen M., and Radermacher D. (Eds). Innere Medizin und Recht (1996), Blackwell, Berlin 28-49
30. Madea B. Die ärztliche Leichenschau. Rechtsgrundlagen, praktische Durchführung, Problemlösungen. 2. Aufl. (2006), Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo
31. Madea B. Autoptisch bestätigte Behandlungsfehler. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 102 (2008) 535-541
32. Madea, Medico-legal autopsies as a source of information to improve patient safety. Legal Medicine 11, S76-S79.
33. B. Madea, Medical Malpractice, Wiley Encyclopaedia of Forensic Science, John Wiley & Sons, Ltd., Chichester, United Kingdom, in press.
34. Madea B., and Dettmeyer R. Ärztliche Leichenschau und Todesbescheinigung. Dt Ärztebl 100A (2003) 3161-3179
35. Madea B., and Dettmeyer R. Behandlungsfehler und Medizinschadensfälle - nicht nur ein Thema der Rechtsmedizin. Editorial. Rechtsmedizin 16 (2006) 253-254
36. Madea B., Preuss J., and Dettmeyer R. Behandlungsfehlervorwürfe in der Notfall- und Rettungsmedizin sowie in der Notaufnahme. Notfall und Rettungsmedizin 8 (2007) 569-578
37. Madea B., and Dettmeyer R. Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
38. Madea B., Henssge C., and Lignitz E. Fahrlässige Tötung durch medikamentöse Therapie. Rechtsmedizin 4 (1993) 123-131
39. Madea B., Dammeyer Wiehe de Gómez B., and Dettmeyer R. Zur Reliabilität von Leichenschaudiagnosen bei fraglich iatrogenen Todesfällen. Kriminalistik 12 (2007) 767-773
40. Madea B., Preuß J., Vennedey C., and Dettmeyer R. Ausgang strafrechtlicher Ermittlungsverfahren gegen Ärzte wegen Verdachts eines Behandlungsfehlers. DMW 131 (2006) 2073-2078
41. Madea B., Preuß J., Musshoff F., and Dettmeyer R. Behandlungsfehlervorwürfe bei Arzneimitteltherapie - Gutachterliche Aspekte. In: Kauert G., Mebs D., and Schmidt P. (Eds). Kausalität. Forensische Medizin, Toxikologie, Biologie, Biomechanik und Recht. Hansjürgen Bratzke zum 60. Geburtstag (2006), Berliner Wissenschafts-Verlag, Berlin 77-99
42. Madea B., Püschel K., Lignitz E., and Dettmeyer R. Verwaltungssektionen: Dringende Notwendigkeit. Dt Ärztebl 103A (2006) 914-918
43. Madea B., and Schmidt P. Behandlungsfehler in der Inneren Medizin aus der Sicht der Rechtsmedizin. In: Madea B., Winter U.J., Schwonzen M., and Radermacher D. (Eds). Innere Medizin und Recht (1996), Blackwell Wissenschaftsverlag, Berlin, Wien 72-81
44. Mattern R., and Kohnle S. Begutachtung ärztlicher Behandlungsfehler am Institut für Rechtsmedizin Heidelberg 1978 bis 1980. Beitr. Gerichtl. Med. (1983) 17-22
45. Nichols L., Aronica P., and Babe C. Are autopsies obsolete?. Am. J. Clin. Pathol. 110 (1998) 210-218
46. Neumann G. Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen - Eine Evaluation der Ergebnisse. MedR (1998) 309-315
47. Orben St, Rechtliche Verantwortung für Behandlungsfehler. Hallesche Schriften zum Recht, 2004.
48. Perkins G.D., McAuley D.F., Davies S., and Gao F. Discrepancies between clinical and postmortem diagnoses in critically ill patients: an observational study. Crit. Care 7 (2003) R129-R132
49. Pirmohamed M., James S., Meakin S., Grenn C., Scott A.K., Walley T.J., Farrar K., Park B.K., and Breckenridge A.M. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18,820 patients. Brit. Med. J. 329 (2004) 15-19
50. Püschel K., Püschel V., Fischer F., Eisenmenger W., Schuchert A., and Meinertz Th. Wandel der Begutachtungskriterien am Beispiel der übersehenen Myokardinfarkte. In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 155-161
51. J. Preuß, R. Dettmeyer, B. Madea, Begutachtung behaupteter letaler und nicht letaler Behandlungsfehler im Fach Rechtsmedizin. Bundesweite multizentrische Studie im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales (BMGS), 2005. http://www.bmgs.de/deu/gra/publikationen/pforschung.php.
52. Preuß J., Dettmeyer R., and Madea B. Begutachtung behaupteter letaler Behandlungsfehler im Fach Rechtsmedizin. Bundesweite Multicenterstudie. Rechtsmedizin 16 (2006) 367-382
53. Scheppokat K.D., and Held K. Ergebnisse von 903 Schlichtungsverfahren in der Inneren Medizin. Dtsch. Med. Wschr. (2002) 253-259
54. M. Schmitz, J. Preuss, H. Grass, B. Madea, Behandlungsfehler in letal verlaufenen Fällen - Anschlussstudie anhand der Daten zweier Rechtsmedizinischer Institute, Rechtsmedizin (im Druck), 2008.
55. Schnurrer J.U., and Fröhlich C.J. Zur Häufigkeit und Vermeidbarkeit von tödlichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Internist (2003) 889-895
56. M. Schrappe, Aktionsbündnis Patientensicherheit: Agenda Patientensicherheit. Selbstverlag Witten, 2006.
57. M. Schrappe, Aktionsbündnis Patientensicherheit: Agenda Patientensicherheit, Selbstverlag Witten, 2007.
58. M. Schrappe, Aktionsbündnis Patientensicherheit: Agenda Patientensicherheit, Selbstverlag Witten, 2008.
59. Schrappe M., and Lessing C. Zur Häufigkeit von Medizinschadensfällen. In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 21-32
60. Sethe R., and Krumpaszky H.G. Arzthaftung und Qualitätsmanagement in der Medizin - Pilotauswertung von Behandlungsfehlervorwürfen. VersR (1998) 420-430
61. Shojania K.G., and Burton E.C. The vanishing nonforensic autopsy. N. Engl. J. Med. 358 9 (2008) 873-875
62. K. Shojania, E. Burton, K. McDonald, et al., The Autopsy as an Outcome and Performance Measure. Evidence Report/Technology Assessment Number 58 (prepared by the University of California at San Francisco-Stanford, Evidence-based practice centre under contract no. 290-97-0013) AHRQ Publication for health care research and quality, October 2002.
63. Shojania K.G., Burton E.C., McDonald K.M., and Goldmann L. Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA 289 (2003) 2849-2856
64. Sikorski R. Die Begutachtung von Behandlungsfehlern durch den MDK. Medizinrecht (2001) 188-190
65. Start R.D., and Cross S.S. Pathological investigation of deaths following surgery, anesthesia, and medical procedures. J. Clin. Pathol. 52 (1999) 640-652
66. Studdert D.M., Mello M.M., Gawande A.A., Gandhi T.K., Kachalia A., Yoon C., Puopolo A.L., and Brennan T.A. Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation. N. Engl. J. Med. 354 (2006) 2024-2033
67. Studdert D.M., Thomas E.J., Burstin H.R., Zbar B.I., and Brennan T.A. Negligent care and malpractice claiming behavior in Utah and Colorado. Med. Care 38 (2000) 247-249
68. Thomas E.J., and Petersen L.A. Measuring errors and adverse events in health care. J. Gen. Intern. Med. 18 (2003) 61-67
69. Thomeczek C., Bock W., Conen D., Ekkernkamp A., Everz D., Fischer G., Gerlach F., Gibis B., Gramsch E., Jonitz G., Klakow-Franck R., Oesingmann U., Schirmer H.D., Smentkowski U., Ziegler M., and Ollenschläger G. Das Glossar Patientensicherheit - Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik "Patientensicherheit" und "Fehler in der Medizin". Gesundheitswesen (2004) 833-840
70. Thomeczek C., Rohe J., and Ollenschläger G. Das unerwünschte Ereignis in der Medizin. In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 13-20
71. Thomsen H. Behandlungsfehler und Risikomanagement im AOK-Institut Medizinschaden. Rechtsmedizin 16 (2006) 361-366
72. Ulsenheimer K. Ein gefährlicher Beruf: Strafverfahren gegen Ärzte. Medizinrecht (1987) 207-216
73. Ulsenheimer K. Risk-Management als Schadensprophylaxe aus der Sicht des Juristen. In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 185-195
74. Quirmbach Th. Behandlungsfehlervorwürfe - Begutachtung durch den MDK am Beispiel des MDK Nordrhein. In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 53-55
75. Weidinger P. Aus der Praxis eines Heilwesenversicherers: Aktuelle Entwicklungen in der Arzt- und Krankenhauspflicht. Medizinrecht (2004) 289-295
76. Weidinger P. Behandlungsfehlervorwürfe und Regulierungspraxis der Haftpflichtversicherer. In: Madea B., and Dettmeyer R. (Eds). Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Häufigkeit, Begutachtung, Prophylaxe (2007), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 39-51
77. World Alliance of Patient Safety (WHO), Draft guidelines for adverse event reporting and learning systems, 2005. http://www.who.int/patientsafety/events/05/Reporting_Guidelines.pdf.